Lipödem Krankenkasse: Ein umfassender Ratgeber

Krankenkassenleistungen bei Lipödem-Behandlungen

Ob und inwiefern sich die Krankenkassen bei einer Lipödem-Behandlung an den Kosten beteiligen, hängt von unterschiedlichen Voraussetzungen und von der Krankenkasse selbst ab.

Gesetzliche und private Krankenkassen unterscheiden sich dabei meist in ihren Leistungen. Eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung des Lipödems sowie schriftliche Diagnosen durch Fachärzte müssen jedoch immer vorliegen.

Gesetzlich Versicherte haben mehrere Bedingungen zu erfüllen, damit überhaupt die Chance einer Kostenbeteiligung besteht. Hinsichtlich einer Liposuktion bei Lipödem übernahmen bisher gesetzliche Krankenkassen in der Regel erst bei sogenannten schweren Fällen unter strikten Voraussetzungen einen Teil der Kosten, wenn bereits ein Stadium 3 vorherrscht.

Im Juli 2025 gingen nun aus der Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) von Ärzteverbänden, Kliniken und gesetzlichen Krankenkassen neue Beschlüsse und Voraussetzungen im Hinblick auf die Ergebnisse der LIPLEG-Erprobungsstudie hervor.

Ab frühestens Januar 2026 sollen nun Betroffene in allen Stadien die Möglichkeit haben, die Liposuktion über die Kasse abrechnen zu lassen. Jedoch auch hier müssen bestimmte Bedingungen erfüllt werden, die teils noch in Abklärung sind.

Einige Voraussetzungen für eine mögliche Kostenübernahme, die bisher feststehen:

• Diagnosesicherung und Indikationsstellung durch zwei spezialisierte Fachärzte (z. B. Phlebologe, Angiologe, Facharzt des Gebiets Chirurgie) nach dem Vier-Augen-Prinzip, jedoch nicht vom Behandler selbst
• Belegte, vorangegangene und konsequente konservative Therapie ohne Erfolg über mindestens 6 Monate (z. B. Bewegungstherapie, Kompression, konsequente engmaschige manuelle Lymphdrainage(ca. 1-2 x pro Woche))
• Keine Gewichtszunahme in dieser Zeit
• Weiterhin starke Lipödem-Beschwerden
• OP nur bei BMI ≤ 35 kg/m²
• Bei einem BMI zwischen 32 35: WHtR (Waist-to-Height-Ratio) muss abhängig vom Alter unter folgenden Grenzwerten liegen:
  • 40 Jahre und jünger: WHtR < 0,5
  • 41 49 Jahre: +0,01 weiteres Lebens pro Jahr
  • Ab 50 Jahre und älter: WHtR < 0,6
• Bei einem BMI über 35 kg/m² ist eine Liposuktion unzulässig
• Ausreichende Qualifikation des Behandlers in der Lipödemchirurgie mit 50 oder mehr nachgewiesenen Fällen oder 20 oder mehr Fällen innerhalb von 2 Jahren
• Kassenzulassung des behandelnden Arztes, wie wir im THERESIUM | Dr. Kloeppel

Vor ihrer Wirksamkeit müssen die Beschlüsse dem Bundesministerium für Gesundheit mit einer zweimonatigen Frist zur Prüfung vorgelegt werden. Erst wenn das Ministerium keine Einwände hat und die Veröffentlichung im Bundesanzeiger erfolgt ist, treten die Beschlüsse in Kraft.

In Bezug auf konservative Therapiemaßnahmen beteiligen sich die gesetzlichen Krankenkassen weitgehend an den Behandlungen, wenn eine entsprechende ärztliche Verordnung für die Therapien vorliegt.

Für privatversicherte Lipödem-Betroffene sind je nach Reaktion der privaten Krankenkassen vergleichbare Regelungen zu erwarten. Vor der Behandlung sollte im Normalfall jedoch immer ein Kostenvoranschlag eingereicht werden, den Sie in der fachärztlichen Beratung erhalten. Als Privatversicherte können Sie zumeist Ihren operierenden Arzt frei wählen, unabhängig davon, ob er eine Kassenzulassung besitzt.

Erfahrungen mit Krankenkassen bei der Behandlung von Lipödem

Bisherige Patientenerfahrungen: Umgang mit Krankenkassen

Geht es um eine mögliche Kostenübernahme durch die Krankenkassen, berichten Lipödem-Erkrankte bisher von unterschiedlichen Erfahrungen. Der Großteil jedoch sieht den Umgang mit den Krankenkassen als sehr beschwerlich, zeitaufwendig und meist erfolgslos, insbesondere bei einer chirurgischen Behandlung. Dies kann sich nun in Zukunft ändern und wir helfen Ihne gerne dabei.

Zwar bieten mittlerweile viele Fachportale, Gesellschaften und Beratungsstellen ausführliche Informationen und Empfehlungen zur Vorgehensweise für eine mögliche Kostenübernahme durch die Kassenkasse, dennoch gibt es häufig Hürden zu überwinden.

Im ersten Schritt stehen jedoch meist ausführliche Diagnosestellungen von nun zwei unabhängigen Fachärzten wie beispielsweise einem Phlebologen, Lymphologen oder Chirurgen an, ehe es an die weitere Koordination mit der Krankenkasse geht.

Nicht selten entscheiden sich Patientinnen dann doch dazu, die Kosten einer Operation selbst zu tragen oder bleiben bei konservativen Maßnahmen.

Wir sind in Besitz einer Kassenzulassung und unterstützen Sie gerne als Ihre Wegbegleiter bei Ihrer Möglichkeit, die Operation künftig über die Krankenkasse abzurechnen.

Was tun bei Ablehnung durch die Krankenkasse?

Für den Fall, dass die Krankenkasse eine Kostenbeteiligung ablehnt, gibt es künftig wohl auch die Möglichkeit, Widerspruch dagegen einzulegen. Dieser muss laut bisherigem Stand innerhalb von vier Wochen bei der Krankenkasse erfolgen. Eine ausführliche Begründung des Widerspruches ist hierbei noch nicht nötig, das Nachreichen einer detaillierten Argumentation sollte jedoch im Widerspruchsschreiben bereits angekündigt werden.

Darüber hinaus sollte das Gutachten des MD (Medizinischer Dienst) angefordert werden, welches dann nach Überprüfung mit dem operierenden Arzt bei fachlicher Mangelhaftigkeit angefochten werden kann. Bestehen Sie in Ihrem Widerspruch unbedingt auf eine erneute Überprüfung Ihres Falles und versuchen Sie, beispielsweise mit Unterstützung eines fachkundigen Anwalts die Argumente der Krankenkasse und des MD für deren Ablehnung bestmöglich zu widerlegen. So besteht eine Chance, dass sich die Krankenkasse doch noch an den Kosten beteiligen könnte, denn Gerichtsverfahren versuchen auch diese so gut es geht zu umgehen.

Sollte die Krankenkasse auch nach dem Widerspruch ablehnen, ist zu überlegen, ob Sie den operativen Eingriff dennoch durchführen lassen und die Kosten dafür selbst tragen möchten. Einige Kliniken bieten mittlerweile Finanzierungsmöglichkeiten an, um die Behandlungskosten schrittweise abzubezahlen.

Anleitung zur Beantragung der Kostenübernahme

Schritt-für-Schritt: Antrag auf Kostenübernahme

Bevor es an die Antragsstellung für eine Kostenübernahme der Liposuktion bei der Krankenkasse geht, ist es ratsam, Spezialisten aufzusuchen, die ein mögliches Lipödem schriftlich diagnostizieren können. Die Diagnose- und Indikationsstellung muss künftig nach dem Vier-Augen-Prinzip von zwei unterschiedlichen Fachärzt:innen erfolgen und ist Voraussetzung für den Befund der medizinischen Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung.

Die Diagnose darf nicht vom Behandler selbst gestellt werden. In der Regel sollten Sie sich hierzu an spezialisierte Phlebologen, Lymphologen, Angiologen, Dermatologen oder Gefäßchirurgen mit Zusatzbezeichnung Phlebologie wenden. Diese können durch bestimmte Untersuchungen und Ausschlussverfahren herausfinden, ob Sie an einem Lipödem erkrankt sind.  Laut Richtlinie müssen besondere Diagnosekriterien erfüllt sein.

Auch wir als Plastisch-Ästhetische Chirurgen können selbstverständlich eine Lipödemerkrankung erkennen und entsprechend operativ therapieren, dürfen als mögliche Behandler aber keine offizielle Diagnose zur Einreichung bei der Krankenkasse ausstellen.

Auch die Einholung eines Attestes bei einem Orthopäden hinsichtlich starker Gelenkbelastungen (häufig im Kniebereich), kann schon einmal hilfreich sein.

Darüber hinaus benötigen Sie einen Nachweis, dass über einen Mindestzeitraum von sechs Monaten oder mehr bereits eine konservative Therapie ohne befriedigende Verbesserung der Symptome durchlaufen wurde. Dazu zählen die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE inklusive
manuelle Lymphdrainage, Kompression etc.). Zudem darf keine Gesichtszunahme während dieses Zeitraums erfolgen.

Des Weiteren müssen nach derzeitigem Stand auch gewisse BMI- und Waist-to-Height-Ratio-Kriterien (WHtR) erfüllt sein. Der BMI (Body Mass Index) sollte den Regelungen nach bei unter 35 kg/m2 liegen. Im Falle von zusätzlicher Übergewichtigkeit und einem BMI von über 35 muss vorab ggf. eine Adipositasbehandlung erfolgen. Bei einem BMI von 32-35 muss die WHtR altersabhängig unter speziellen Grenzwerten liegen.

Wenn Sie diese Unterlagen vorliegen haben, stellen Sie im nächsten Schritt den schriftlichen Antrag auf Kostenübernahme für eine Liposuktion bei Ihrer Krankenkasse. Legen Sie dem Antrag alle wichtigen Dokumente wie Atteste und Befunde bei und senden Sie diese am besten per Einschreiben an Ihre Krankenkasse. Es empfiehlt sich, vorab von allen Dokumenten Kopien für Ihre Unterlagen anzufertigen.

Anschließend heißt es abwarten, bis sich die Krankenkasse auf Ihren Antrag hin zurückmeldet.

Betroffene nutzen vorab auch bereits die Zeit zur Beratung bei Fachärzten, die ein Lipödem chirurgisch behandeln. So erhalten sie schon einmal einen Überblick, wie ein chirurgischer Therapieplan aussehen könnte und mit welchen Kosten in etwa zu rechnen wäre.

Gerne können Sie uns für ein persönliches Beratungsgespräch kontaktieren. Wir im THERESIUM sind als Behandler und Lipödem-Spezialisten an Ihrer Seite, und zudem in Besitz einer Kassenzulassung. Selbstverständlich unterstützen wir Sie bestmöglich bei Ihrem Prozess einer möglichen Kostenübernahme durch die Krankenkasse und sind dabei, alle Vorbereitungen zu treffen, die eine Lipödem-OP über Kasse bei uns ermöglicht.

Wichtige Dokumente und Vorbereitungen

Um einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse für eine medizinisch indizierte Liposuktion bei Lipödem einzureichen, sind einige wichtige Unterlagen notwendig:

• Schriftlicher Antrag bei der Krankenkasse
• Gesicherte Diagnosen von zwei Fachärzt:innen über eine Lipödemerkrankung (z. B. Phlebologe), ggf. auch ärztliche Dokumentation
  psychischer Begleitfaktoren relevant
• Ausschluss anderer Ursachen (wie z.B. Lymphödem, venöse Erkrankungen)
• Nachweis über eine bereits erfolgte kontinuierliche konservative Therapie für einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten, die keinen Erfolg zeigt (u. a. Kompressionstherapie, manuelle Lymphdrainagen)
• BMI unter 35 kg/m² sowie Grenzwert der Waist-to-Height-Ratio unter den altersentsprechenden Richtwerten (bei BMI zwischen 32-35)
• Nachweis über eine Gewichtsabnahme bei Adipositas (BMI unter 35 kg/m²) sowie keine Gewichtszunahme in diesem 6-Monats-Zeitraum
• Ggf. Orthopädischer Befund bei Gelenkbeschwerden und Beeinträchtigung des Gangbildes